CARLOS GAVILÁN BATISTA Y SU INFORME SOBRE EL ALZHEIMER

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En el Plan de Acción en Europa, tal como informa el boletín “Europa al día” elaborado por el departamento internacional del la OMC, se informa que teniendo en cuenta el envejecimiento de la población y el futuro incremento de personas mayores de 80 años, se prevé que el número de enfermos se duplique en 2020 y triplique en 2050. La presidencia belga de la UE va a aportar su contribución a este problema celebrando una Conferencia de Alto Nivel a finales de Noviembre en Bruselas, sobre el desafío de gestionar la demencia en la sociedad, así cómo mejorar la calidad de vida de estos enfermos y de sus familias.

Conscientes del desafío que representa esta enfermedad para la Sociedad, Organización Mundial de la Salud (OMS) y la asociación americana de familias Alzheimer decretaron el 21 de septiembre “Día Mundial de la enfermedad de Alzheimer”. Esta conferencia se ajusta al plan de acción para combatir la enfermedad de Alzheimer y las demencias de la Comisión Europea que presentó en el 2009. El objetivo de esta iniciativa europea, es abordar los principales problemas de estas patologías en cuatro ámbitos: mejorar la coordinación de la investigación entre los países de la UE; actuar precozmente para diagnosticar la demencia; intercambiar buenas prácticas; así como y crear un foro de reflexión sobre los derechos, autonomía y dignidad de los pacientes.

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Nuestros ancianos 

Los actores de cine, teatro y televisión, siempre han representado a la población anciana como personas débiles, indolentes, obstinadas y proclives a las reminiscencias, con manos temblorosas, voces quebradas, postura encorvada y pasos lentos y arrastrados. En relación a estos cambios vinculados con la edad, los signos del envejecimiento más frecuentes son los oftalmológicos, la audición, disminución del sentido del olfato y en menor extensión del gusto, disminución de la velocidad y magnitud del movimiento, tiempo de reacción lento, trastorno de la coordinación y de la agilidad, reducción de la fuerza muscular y cambios en los reflejos tendinosos.

Este complejo de anormalidades motoras se basa en las pérdidas de neuronas de la médula espinal, del cerebelo y cerebro, que en la mayoría de los casos tarde o temprano se acompañan de cambios mentales. En cuanto a los efectos del envejecimiento sobre la memoria y funciones cognitivas, en los mayores de 60 años se observa una disminución de la capacidad verbal, de la capacidad de memorizar y retener información, recordar nombres y evitar las distracciones.

No obstante, los efectos de la edad que siguen sobre las capacidades mentales son extremadamente variables. Algunos sujetos de 70 años de edad funcionan mucho mejor durante las pruebas psicológicas (retener información, capacidad de aprender, concentración, cálculo, etc o pruebas específicas de memoria) que algunos individuos “normales” de 20 años de edad. Además, unas cuantas personas mantienen un poder mental excepcional y continúan con su trabajo creativo hasta la parte más tardía de su vida. Verdi por ejemplo, compuso Otelo a los 73 años de edad, y Falstaff a los 79. Humboldt escribió los cinco volúmenes de su obra Cosmos entre los 76 y los 89 años; Goethe produjo la segunda parte de Fausto cuando tenía más de 70 años de edad; por último, Galileo, Laplace y Sherrinton, siguieron haciendo contribuciones científicas en los octavos decenios de sus vidas, y Picasso aún pintaba a los 90 años de edad. La inteligencia superior, hábitos de trabajo bien organizados y juicio firme, compensan muchas de las deficiencias progresivas de la senectud.

La esperanza de vida va aumentando progresivamente, con el consiguiente envejecimiento de la población, por lo que estamos asistiendo a un importante incremento en el número de personas con dependencia. Conseguir una buena calidad de vida en nuestros paciente ancianos y sus cuidadores es una tarea esencial para el médico de familia Los casos relacionados con el deterioro cognitivo son los que causan más impacto en las familias y los cuidadores.

El término “carga del cuidador” alude a las consecuencias físicas, psíquicas, sociales y económicas debidos a la atención y cuidados a personas con dependencia. En Atención Primaria es frecuente que asistamos a familiares en los que intuimos sobrecarga; debemos confirmar en muchos casos esta situación crítica familiar y poder actuar así en consecuencia. Definimos como cuidador principal a aquel individuo que tiene mayor responsabilidad en el cuidado del enfermo o que cuida de él la mayor parte del día, encargándose de su alimentación, su aseo y vestido y sus cuidados médicos. Además, los cuidadores principales de enfermos con deterioro cognitivo han de soportar un sobreesfuerzo que conviene estudiar para gestionar adecuadamente su manejo.

En el cuidador este síndrome supone una sobrecarga importante, mermando también su calidad de vida, especialmente a costa de los trastornos conductuales de los ancianos a su cuidado. Nuestra meta aquí es evitar que claudiquen, dando nuestro apoyo y trabajando con un equipo multidisciplinar.

La demencia se caracteriza por la alteración adquirida y persistente de varias de las funciones intelectuales como la memoria, orientación témporoespacial, lenguaje, pensamiento abstracto, capacidad de juicio, etc. Por lo general es de carácter progresivo, y con síntomas persistentes respecto al estado previo del paciente, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades sociales, laborales o familiares, la presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

  1. -Alteraciones de la memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?

– Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?
– Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas comunes? ¿Le cuesta entender o decir algunas frases? ¿Tiene problemas para leer o escribir?

– Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?

  1. Una (o más) de las siguientes alteraciones congnoscitivas:

-Gnosias: ¿Tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?
– Praxias: ¿Puede vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?

– Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?

– ¿Se encuentra triste, apático? ¿Está irritable, malhumorado, nervioso?

-¿Tiene problemas de sueño? ¿Problemas de alimentación?

-¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual? ¿Está más susceptible, más huraño, más desconfiado? ¿Se encuentra extraño, raro, ausente?

– Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? (trabajo, ocupaciones)

– Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa? ¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?

– Actividades de la vida diaria básicas: ¿Puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda?

Los déficits cognoscitivos dan lugar a un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad, y su curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. Es uno de los problemas socio-sanitarios más importantes en el momento actual, por su frecuencia (la prevalencia de demencia en los mayores de 65 años es del 5-12%, y en mayores de 80 años puede afectar al 20-40% de la población) y por la dependencia que provoca.

Puede ser secundaria a diferentes causas de tipo vascular, tumoral, infeccioso, metabólico, carencial, traumático, etc. Pero la mayor parte se debe a enfermedades degenerativas primarias cuyo prototipo, la enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente en la mayoría de los países, seguida de las demencias vasculares y mixtas (enfermedad de Alzheimer con evidencia de enfermedad cerebrovascular asociada). A pesar de su alta prevalencia, la demencia está infradiagnosticada tanto en España como en otros países, sobre todo en estadios leves y moderados, y en general se tarda una media de 5 años desde el inicio de los síntomas hasta que se diagnostica.

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa de las células cerebrales, las neuronas: es de carácter progresivo e irreversible, de origen todavía desconocido, y frente a la que no existe, hoy en día, ningún tratamiento capaz de curarla o prevenirla. Unos datos impresionantes que reflejan la magnitud del problema: Afecta al 5-7% de las personas de más de sesenta y cinco años. Cerca de 650.000 personas están afectadas en España y se manifiestan más de 100.000 nuevos enfermos al año. Si se estima el número medio de miembros de una familia a 4, son más de dos millones las personas que ven su vida trastornada por la enfermedad. Es la causa de invalidez, dependencia y mortalidad más frecuente en los mayores.

Cuando un paciente presenta síntomas de alarma que sugiere deterioro cognitivo o una demencia es conveniente seguir un esquema diagnóstico básico. Se estima que el 80% de los ancianos con demencia presentan síntomas psicológicos y conductuales durante el curso de la enfermedad. Identificar estos síntomas es de suma importancia tanto para el paciente como para el cuidador y para el profesional encargado de elegir el tratamiento más adecuado. Para el paciente identificar estos síntomas supone un paso importante para mejorar su calidad de vida, ya que estos síntomas son un riesgo para la salud física al producir caídas, accidentes, autolesiones, etc. además de incidir en su capacidad funcional y emocional.

Los síntomas psicológicos más frecuentes son: Ánimo depresivo, que presenta una prevalencia del 40-50% de los pacientes, con elevadas tasas de recurrencia. Alteraciones del sueño. Apatía. Ansiedad. Ideas delirantes, sobre el robo, abandono, infidelidad. Alucinaciones. Errores de identificación. Entre los síntomas conductuales: el vagabundeo o deambulación errática, que supone una importante sobrecarga a los cuidadores (caminar sin rumbo, actividad excesiva…). La agitación, con conductas agresivas o no, físicas y verbalmente, y que se presentan sobre todo cuando tienen limitadas las relaciones sociales, en depresiones, dolores crónicos, etc. Las reacciones catastróficas, que a menudo se presentan como reacciones de rabia, con estallidos de cólera y amenazas. La desinhibición. Trastornos en la alimentación. El negativismo. La intrusividad (expresiones de exigencia, impaciencia). Sobre la evolución de la demencia y su seguimiento, se estima que la supervivencia media de los pacientes con demencia, es de 10,5 años desde los primeros síntomas y de 5,7 años desde el diagnóstico.

Las personas con demencia suelen experimentar un deterioro progresivo, pasando por varias etapas con diferentes características clínicas y funcionales. La necesidad de cuidados en cada fase se debe valorar de forma integral y coordinada por parte del médico, los trabajadores sociales y los profesionales de enfermería, que tienen un papel fundamental para asesorar a la familia sobre los cuidados. Durante el proceso de estudio o el seguimiento de una demencia o deterioro cognitivo, muchas veces es necesario derivar al paciente o a sus familiares a otros especialistas de apoyo con los que se debe trabajar de forma coordinada.

 

1 Comentario

  1. Envejecemiento celular:
    Las personas que tienen un envejecimiento de calidad no siempre coinciden con las que tienen mejor salud física. El hecho de mantener buenas dosis de “ilusión” y “ver con buenos ojos la vida” posibilita una interpretación muy positiva de la realidad. ¿Qué tienen en común los numerosos personajes intelectuales (Dyk, 99 años, feminista; Monod, 98 años, naturalista; Oliphant, 98 años, científico; Cartland, 98 años, novelista romántica, etc.) que a sus noventa años conservan una gran productividad intelectual? Sin duda son personas idealistas que se mantienen intelectualmente activas, aunque es difícil saber si llegaron a ser nonagenarias por estos motivos. También es posible que estas personas longevas dispongan de sistemas de reparación de ADN mejores. Los telómeros actúan como un reloj molecular que permiten a las células continuar con su programa de división celular, es decir, registrando la longevidad.
    Los procesos básicos del envejecimiento, operan durante toda la vida del adulto; si la persona sobrevive lo suficiente, sucumbe a la incapacidad final de las células normales para dividirse lo suficiente o funcionar. Sin embargo, pocas personas relativamente mueren sólo por la edad avanzada. Casi todas, lo hacen por enfermedades, a las cuales quedan cada vez más susceptibles a causa de procesos del envejecimiento. Las más frecuentes de las afecciones vinculadas con la edad son las neoplasias, enfermedades vasculares del corazón y encéfalo, fracturas de cadera, infecciones (sobre todo pulmonares), enfermedad de Alzheimer y otros trastornos degenrativos del sistema nervioso. No sólo estas alteraciones incrementan su frecuencia con el avance de la edad, sino que son exponenciales, como la misma muerte.
    En el proceso de envejecimiento se postuló que con el avance de la edad, el DNA, RNA y el aparato para la síntesis de proteínas de las células precursoras es presa, en un número cada vez más grande, de errores de copiado (similar a lo que ocurre con la radiación). Con cada divisón celular, los extremos de los cromosomas (telómeros) se acortan hasta que su pérdida ya no permite la replicación celular. Recordemos que la enzima Telomerasa es un mecanismo básico para la vida (Mª Blasco) “no hay vida sin telomerasa”, que es una enzima compuesta por una proteína y una secuencia de ARN que actúa de molde para el ADN del telómero. Es probable que esta hipótesis no se aplique al sistema nervioso, si se considera el hecho de que en este lugar no ocurre división celular.
    Las células nerviosas que dejan de dividirse muy al principio de la vida, y están cerca de su número máximo al nacer, deben durar toda la vida. Una vez destruidas, ya sea por envejecimiento o enfermedad, nunca se reemplazan. Desde luego, la duración de la vida no es la misma para cada célula; algunas sobreviven más que otras. Si muere un número considerable demasiado pronto, se producen déficit funcionales. Varía el momento en el que aparecen los diversos déficit funcionales de cada sistema, según sea su “factor de seguridad”, esto es, el exceso protector de células que deben perderse antes de aparecer síntomas. Es posible que lo hagan, es vista del encogimiento de sus superficies dendríticas que observaron Scheibel y colaboradores.
    Se conocen “muy poco” los sucesos citológicos que dan por resultado la muerte de las células que no se dividen. En el ser humano, lo mismo que en los animales, la acumulación de lipofuscina en el citoplasma es un fenómeno cuya constancia permite emplearlo como índice citológico digno de confianza del envejecimiento. Llamamos de manera global “pigmento de uso y desgaste” o “de la edad”, estos gránulos amarillos del lipocromo, o lipofuscina, se forman en el citoplasma tanto de las células nerviosas como de las musculares, en relación estrecha con los lisosomas.
    De manera simultánea, disminuye el volumen de la célula, posiblemente debido a la pérdida de otros componentes citoplasmáticos como cuerpos de Nissl (RNA citoplasmático principal de las neuronas) y mitocondrias. El núcleo se vuelve más pequeño, con invaginación de la membrana nuclear y alteraciones en el nucléolo. En el pasado este proceso se denominó “atrofia neuronal crónica” por los neuropatólogos alemanes. El término difundido actual es el de apoptosis, lo que significa una “reducción” y es bastante inapropiado. El término se utilizó al principio para designar la muerte celular programada masiva que ocurre en un periodo breve durante la embriogénesis, sin dejar rastros. La atrofia neuronal crónica de la vida tardía es de naturaleza bastante diferente; se caracteriza por una marcada condensación y fragmentación de la cromatina y de componentes membranosos y por último la fragmentación del DNA nuclear.
    Las coloraciones histoquímicas revelan agotamiento de las enzimas oxidativas, lo mismo que fosforilativas, y muy posiblemente de otras más. Se dice que las neuronas pierden dendritas y por tanto reducen su superficie sináptica (Scheeibel y col.). Se han observado todos estos cambios en células cultivadas.
    Se cree en general que la acumulación de lipofuscina es efecto de la oxidación de los lípidos, que se polimerizan con proteínas y péptidos instaurados y se descargan cuando la célula envejece o experimenta cambios catabólicos “por la razón que sea”. Según este criterio, cualquier factor (p.eje., hemorragia hacia el tejido graso) que incrementa la tasa entre oxidante y el antioxidante tisulares favorece la acumulación de lipofuscina. Se dice que contrarrestan este proceso los antioxidantes biológicos como las vitaminas C y E, glutatión, cisteína y proteínas sulfhidrílicas. La acumulación neuronal de lipofuscina puede ser sólo una etapa de un proceso degenerativo; o bien, como es más probable, el secuestro de lisosomas y lipofuscina puede servir como mecanismo de protección en contra de la degeneración.
    Aminoácidos endógenos como el aspartato y el glutamato, que actúan normalmente como neurotransmisores excitatorios putativos, pueden ser también neurotóxicos bajo ciertas condiciones, que da por resultado la tumefacción neuronal repentina (probablemente al abrir los canales de sodio). Se observa un proceso más lento de la degeneración neuronal que depende, al parecer, de la exposición breve al glutamato u otros agonistas relacionados y de la entrada de calcio que tiene lugar a continuación (Choi; J.W.Olney).
    Otra teoría difundida en la actualidad implica un efecto tóxico por radicales libres de oxígeno (los productos derivados del metabolismo oxidativo), en especial del DNA mitocondrial. Drachman ha revisado éstos y otros factores biológicos que son operativos en el proceso del envejecimiento y muerte celular.

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